Le traitement de la polyarthrite rhumatoïde

Dr. méd. Adrian Forster
Médecin-chef rhumatologie et réhabilitation, clinique Schulthess, Zurich

Le pronostic de la polyarthrite rhumatoïde est d’autant meilleur qu’un traitement de base est instauré à un stade précoce et de manière intensive. C’est pourquoi il est capital que le diagnostic soit posé le plus tôt possible. A cet égard, la présence de certains anticorps dans le sang de même que les nouvelles méthodes d’imagerie médicale (échographique, tomographique) sont utiles. L’arsenal thérapeutique actuellement disponible permet de bien contrôler l’inflammation et les douleurs dans la plupart des cas. En règle générale, il est également possible de ralentir fortement la destruction des articulations. Faute d’un traitement adéquat en temps opportun, le risque d’une invalidité permanente augmente et l’espérance de vie diminue.

Diagnostic précoce

La destruction des articulations induite par l’inflammation commence très tôt. Par exemple, au bout de trois mois déjà, la tomographie à résonance magnétique révèle des érosions des os de la main chez un tiers des personnes atteintes de PR. Les dégâts articulaires sont irréversibles: le meilleur des traitements de base ne saurait les réduire. En outre, plusieurs études ont démontré que plus le traitement au moyen des médicaments de base débutait tôt, meilleure était la réaction. Étant donné les possibilités thérapeutiques actuelles, bloquer totalement et de manière durable le processus inflammatoire est un objectif qui n’a rien d’utopique. Il est toutefois plus facile à atteindre au début que lorsque la maladie a déjà évolué, d’où l’importance du diagnostic précoce.

Le diagnostic est établi sur la base de la coïncidence de symptômes typiques, des lésions articulaires existantes et des résultats des examens complémentaires. Cela présuppose une certaine expérience en présence d’une atteinte ne faisant que débuter. Le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde (PR) ne peut en aucun cas être posé sur la seule base des résultats d’analyses de laboratoire et d’examens radiographiques. Les examens de routine portant sur la vitesse de sédimentation et la protéine C-réactive (des valeurs normales n’excluant pas une PR) doivent être complétés par le dosage du facteur rhumatoïde, des anticorps anti-CCP (peptide cyclique citrulliné) et d’anticorps antinucléaires (AAN). Cependant, le facteur rhumatoïde n’apparaît pas uniquement en cas de PR, mais également fréquemment dans les collagénoses (tel le lupus érythémateux). Au début, il n’est présent que dans un tiers des cas environ. Il progresse ensuite pour apparaître finalement dans les trois quarts des cas. Contrairement au facteur rhumatoïde, les anticorps anti-CCP, découverts récemment, sont presque exclusivement liés à la polyarthrite rhumatoïde. Ils n’apparaissent néanmoins que chez un tiers des sujets environ, dès le début de la maladie. Par la suite, l’analyse fournit un résultat positif dans deux tiers des cas à peine.

Les radiographies attestent la destruction des cartilages et du tissu osseux dans les articulations. Les deux principaux signes sont le rétrécissement de l’espace intra-articulaire (espace séparant les os) et l’apparition de zones érodées et de kystes (sur les bords de l’articulation). L’évolution de la maladie peut être aisément suivie au moyen de la radiographie des mains et des pieds. Lorsque le traitement médicamenteux produit l’effet désiré, l’état des articulations reste stationnaire. Les radiographies habituelles ne permettent malheureusement de déceler les zones érodées que relativement tard. C’est pourquoi il est utile de faire appel à la tomographie par résonnance magnétique, qui permet, dans un tiers des cas environ, de déceler les dégâts dus à l’érosion trois mois après les premières attaques de la maladie. Cela vaut aussi pour les échographies des articulations, pour autant qu’elles soient effectuées par une personne suffisamment expérimentée.

Traitement: approche interdisciplinaire

En dépit des progrès importants enregistrés dans le domaine des traitements médicamenteux, le traitement optimal de certains cas ne saurait faire abstraction de la physiothérapie, de l’ergothérapie et, parfois, de la chirurgie rhumatismale. Il est essentiel de veiller à une bonne coordination des mesures thérapeutiques. L’idéal est un travail d’équipe, exécuté sous la direction d’un rhumatologue, auquel participent le médecin traitant, le patient lui-même et ses proches. Le patient doit prendre une part active au traitement: il occupe une position centrale et ses besoins individuels priment sur les autres considérations. Les mots d’ordre ici sont «communication» et «travail d’équipe».

Traitement: antirhumatismaux

Les antirhumatismaux non stéroïdiens (AINS) sont très souvent utilisés pendant plusieurs années consécutives en raison de leur action analgésique remarquable. Ils constituent toutefois un traitement purement symptomatique et n’influent en rien sur l’évolution de la maladie. La principale difficulté liée à ce genre de traitements réside dans leurs effets secondaires fréquents, qui peuvent parfois même être dangereux. C’est ainsi que chez certaines personnes qui prennent en permanence des antirhumatismaux, la gastroscopie révèle dans environ 20 % des cas des ulcères gastriques ou duodénaux. Les facteurs de risque importants de complications sont l’état du patient à la suite d’une hémorragie intestinale, l’âge (si le sujet a plus de 60 ans), une hémodilution, un traitement par des médicaments à base de cortisone ou encore un mauvais état général. Dans de tels cas, il est recommandé d’administrer, à titre préventif, soit un inhibiteur d’acides (inhibiteur de la pompe à protons), soit du misoprostol. Dans certains cas, l’usage d’inhibiteurs spécifiques de la COX-2 est indiqué.

Traitement: médicaments à base de cortisone

L’action antiphlogistique, puissante et rapide, des médicaments à base de cortisone incite à en faire un usage prolongé, à des doses plus ou moins élevées, ce qui entraîne souvent des effets secondaires importants, notamment les suivants: augmentation pondérale, augmentation de la pression sanguine, troubles du métabolisme des glucides, asthénie, amincissement de la couche épidermique et ostéoporose (risque de fractures). C’est pourquoi un traitement uniquement au moyen de médicaments à base de cortisone apparaît aujourd’hui comme peu judicieux. Ces produits sont utiles durant la courte période d’attente avant que n’apparaissent les effets d’un traitement de base ou pour un usage plus prolongé à faible posologie (p. ex. prednisone à raison de 7,5 mg par jour au plus) lorsque les médicaments de base ne suffisent pas à enrayer complètement l’activité de la maladie.

Traitement: médicaments de base

Les médicaments de base sont indispensables pour parvenir à contrôler de manière adéquate l’activité de la maladie. Judicieusement utilisés, ils ont beaucoup moins d’effets secondaires que les médicaments à base de cortisone et que les antirhumatismaux non stéroïdiens. Leur effet ne se manifeste généralement qu’au bout de plusieurs semaines, voire quelques mois. En revanche, ils ne se limitent pas à atténuer les symptômes inflammatoires, mais parviennent aussi à freiner le processus de destruction des articulations et même, dans l’idéal, à l’inhiber totalement. L’adaptation du traitement de base aux besoins individuels est un processus délicat, qui exige beaucoup d’expérience. C’est pourquoi un tel traitement doit toujours être suivi par un spécialiste en rhumatologie. La liste des médicaments de base à disposition s’est notablement allongée ces dernières années. Il convient de citer:

• le méthotrexate (Metoject®)
• le léflunomide (Arava®)
• la sulfasalazine (Salazopyrin® EN)
• les antipaludéens (p. ex. le Plaquenil®)
• l’étanercept (Enbrel®)
• l’adalimumab (Humira®)
• l’infliximab (Remicade®)
• le simponi (Golimumab®)
• le certolizumab (Cimzia®)
• le rituximab (Mabthera®)
• l’abatacept (Orencia®)
• le tocoilizumab (Actemra®)
• le tofacitinib (Xeljanz®)
• le baricitinib (Olumiant®)

Tous ces traitements permettent d’espérer de nouvelles améliorations dans le traitement de la PR. Il semble donc que nous nous approchions de plus en plus de notre but ultime en matière de rhumatologie, qui est de réussir à arrêter complètement et de façon durable l’activité de la maladie chez toutes les personnes atteintes de polyarthrite rhumatoïde.

Traitement: traitements combinés

Pour lutter contre une activité de la maladie particulièrement forte, la méthode consistant à utiliser simultanément plusieurs médicaments de base s’est imposée ces dernières années. Le plus souvent, le méthotrexate est associé soit à la sulfasalazine, soit à des antipaludéens, du léflunomide, des inhibiteurs du TNF ou du rituximab. La combinaison de trois, voire quatre produits, est également possible. Les mécanismes d’action de ces diverses substances étant différents, il est permis d’escompter non seulement que leurs effets s’additionnent, mais aussi se renforcent mutuellement. Cela permet de réduire les doses de chacun des médicaments, de sorte que les effets secondaires diminuent également. Ces traitements combinés exigent toutefois du praticien une grande expérience, notamment en ce qui concerne les contrôles. Par l’association judicieuse des divers composants, il est souvent possible d’enrayer l’activité de la maladie de façon remarquable sans provoquer d’effets secondaires importants.

Traitement: injections intra-articulaires

Les produits utilisés sont des préparations à base de cortisone sous forme cristalline. Ils s’imposent pour le traitement d’articulations particulièrement enflammées et sont en principe injectables dans toutes les articulations. Leur tolérance est bonne et leur effet se prolonge durant des semaines, voire des mois. Si l’inflammation articulaire ne réagit pas suffisamment bien malgré des injections répétées, il est possible de recourir à des substances radioactives, encore plus efficaces (synoviorthèse).

Traitement: physiothérapie

La cryothérapie, la thermothérapie et les traitements aux ultrasons se révèlent utiles contre les douleurs et les distensions musculaires. La physiothérapie, quant à elle, permet de conserver et d’améliorer la mobilité des articulations et de les stabiliser. En outre, elle accroît la force et l’endurance, aide à la coordination des mouvements, au maintien et à la marche. Élément important: le patient suit un programme de gymnastique mis au point en fonction de ses besoins individuels. Un traitement au moyen de la physiothérapie réussit particulièrement bien à augmenter la force et l’endurance. En cas de PR, l’activité inflammatoire étant souvent sujette à de fortes variations d’intensité, une adaptation constante à la situation du moment est nécessaire.

Traitement: ergothérapie

La gymnastique de la main, les mesures propres à protéger les articulations, auxquelles le patient devra être initié, permettent, au même titre que certains moyens auxiliaires, d’améliorer la fonction manuelle et de préserver l’indépendance dans la vie au quotidien. Le mot d’ordre est de veiller à ce que les articulations enflammées ne soient ni trop, ni trop peu mises à contribution. Parfois, des manchettes poignets ou une attelle s’avèrent utiles à cet égard.

Traitement: moyens auxiliaires

En cas de fonction manuelle réduite, divers moyens auxiliaires peuvent apporter une aide au quotidien. Des appareils conçus pour alléger l’effort facilitent l’épluchage des légumes, le débouchage de bouteilles, etc. Souvent, il est également utile de rehausser le siège des chaises, le lit, ou certains meubles de la salle de bains.

Traitement: des chaussures adaptées

Des supports spéciaux réduisent l’inflammation et les douleurs des pieds tout en facilitant la marche. Des chaussures aussi larges que possible à l’avant ainsi que des supports qui déchargent les articulations des orteils sont recommandés.

Traitement: chirurgie

Si le traitement médicamenteux ne parvient pas à réduire l’inflammation de certaines articulations, un traitement chirurgical peut être indiqué, à savoir la résection de la capsule synoviale (synovectomie). En cas de fortes douleurs et de préjudice fonctionnel en lien avec la destruction des articulations, il est possible de remplacer ces dernières par des articulations artificielles (prothèses). La chirurgie peut aussi servir à rectifier une mauvaise position ou à provoquer une ankylose artificielle.

Traitement: activité physique et sport

Les activités physiques et sportives doivent toujours être adaptées à l’état d’inflammation du moment. C’est une condition sine qua non pour obtenir un effet positif. Pratiqué sous contrôle, le sport entretient la mobilité des articulations, développe la force et l’endurance et contribue ainsi à prévenir d’éventuels handicaps. Les sports qui ménagent particulièrement les articulations sont la natation, l’aquafit et la bicyclette.

Traitement: régime alimentaire

Une alimentation équilibrée, comportant beaucoup de légumes et de fruits, est de mise. La viande maigre et surtout le poisson assurent un apport satisfaisant en protéines. Les produits laitiers sont bénéfiques à cet égard en raison de leur teneur en calcium. En cas de PR, le besoin en calcium et en vitamine D est accru, surtout lorsque le patient suit un traitement à base de médicaments à la cortisone. La vitamine E, de même que les huiles de poisson (acides gras oméga-3) semblent avoir une action favorable en cas d’inflammations articulaires. Le jeûne freine, lui aussi, l’inflammation. Il n’est cependant pas conseillé, car il n’a qu’un effet passager et, de plus, il affaiblit l’organisme.

Traitement: traitement des affections concomitantes

Ostéoporose
La PR elle-même et surtout les médicaments à teneur élevée en cortisone favorisent la décalcification du squelette, ce qui est susceptible de provoquer la destruction du tissu osseux (ostéoporose), entraînant un risque accru de fractures. Il convient donc de mesurer la densité osseuse, afin de diagnostiquer l’ostéoporose assez tôt pour la combattre au moyen d’un traitement médicamenteux.

Artériosclérose
La PR accélère l’apparition de l’artériosclérose. D’autres facteurs la favorisent. Ce sont le tabagisme, l’hypertension ainsi que les troubles du métabolisme de la cholestérine et des glucides. Il importe donc de les contrôler le mieux possible, voire de les éliminer.