Description clinique de la polyarthrite rhumatoïde

Dr. méd. Thomas Langenegger
Médecin-chef rhumatologie/ostéoporose hôpital cantonal de Zoug, Baar

1. Généralités

Le tableau clinique de la polyarthrite rhumatoïde (PR) est éminemment variable et souvent sujet à de fortes fluctuations dans son évolution.

En général, la maladie débute sournoisement par une inflammation dans certaines articulations, qui se mettent à enfler, deviennent douloureuses au repos comme à la pression, présentent une surchauffe, mais rarement des rougeurs. Un autre symptôme typique est une raideur matinale se prolongeant au-delà de 30 minutes, parfois plusieurs heures, avant le retour à la mobilité normale.

Des symptômes de portée générale tels que fatigue, malaises, éventuellement légère fièvre, sont parfois observés au début, voire tout au long de la maladie.

Celle-ci progresse soit lentement, soit par poussées. Dans de rares cas, la première poussée est suivie d’une guérison complète. La guérison ne se produit toutefois que dans 10 à 15 % des cas.

Si le traitement de base administré ne permet pas de contrôler la maladie, la destruction du cartilage et des os articulaires se poursuivra, au fil des années (fig. 1), gagnant ainsi l’ensemble du système tendineux et ligamentaire environnant, d’où les déformations typiques des régions articulaires touchées (fig. 2 et 3).

Outre les articulations, la PR affecte aussi les disques synoviaux, plus particulièrement ceux des articulations des mains et des pieds, de même que les bourses séreuses. L’inflammation peut également gagner d’autres organes, par exemple la peau, les yeux, les poumons, le cœur, le système vasculaire et le système nerveux périphérique, mais cela se produit généralement au bout de plusieurs années et dans les cas graves.

2. Articulations

La forme classique de la PR attaque les articulations de façon symétrique, c’est-à-dire que les deux côtés du corps sont touchés de la même manière. Au début ou lorsque la progression de la maladie est modérée, les atteintes peuvent cependant survenir asymétriquement.

Le tableau suivant donne un aperçu des atteintes articulaires les plus fréquentes, au début de la maladie, puis au cours de son évolution.

3. Atteintes de certaines régions spécifiques

Mains et doigts

Les articulations de la main, incluant le carpe, ainsi que les articulations proximales et médianes des doigts, sont touchées pratiquement chez tous les polyarthritiques au cours de la maladie. Les articulations distales, en revanche, sont épargnées, contrairement à ce qui se produit dans l’arthrose. Le nerf médian est endommagé à un stade précoce de la maladie en raison de l’inflammation du poignet, ce qui se traduit cliniquement par un rétrécissement de la musculature de l’éminence thénar et par des troubles sensoriels (p. ex. fourmillements) dans le pouce, l’index et le majeur. Les déformations typiques de la main et des doigts qui résultent de la destruction progressive des articulations sont les suivantes: glissement vers la paume de la main et déviation vers l’auriculaire (fig. 2) ainsi que déformations du majeur en boutonnière ou en col de cygne (fig. 3).

Articulation du coude

Le coude est nettement moins souvent touché par le processus inflammatoire que ne le sont les poignets et les articulations des doigts. Une atteinte du coude se manifeste par des douleurs lors des mouvements, des difficultés à tendre l’avant-bras de même qu’à tourner la main vers l’extérieur ou l’intérieur. En outre, le nerf cubital risque d’être coincé dans le tissu inflammatoire. Il s’ensuit des troubles sensoriels de l’auriculaire et de l’annulaire. Par ailleurs, des nodules sont souvent visibles et palpables à l’arrière du coude, sur l’avant-bras.

Articulation de l’épaule

Les articulations des épaules sont souvent touchées. L’importance d’une telle atteinte est malheureusement bien souvent sous-estimée, voire complètement ignorée. Or, il importe d’intervenir résolument aussitôt que possible. Le rhumatologue examinera, par échographie, la structure des parties molles et pourra enrayer l’inflammation grâce à un traitement par voie parentérale. C’est le seul moyen d’enrayer la destruction de la musculature profonde de l’épaule, qui a une fonction de stabilisation. En effet, il n’existe aujourd’hui aucune option chirurgicale convaincante pour y parvenir et obtenir une amélioration fonctionnelle.

Articulation de la hanche

Les hanches sont plus rarement atteintes et lorsque c’est le cas, cela survient souvent à un stade tardif. Les douleurs se manifestent dans l’aine et peuvent irradier dans la partie antérieure des cuisses, jusqu’à la région des genoux. L’échographie fonctionnelle permet d’examiner les articulations en profondeur sans difficulté et de manière indolore.

Articulation du genou

Les genoux sont atteints dans 50 % des cas. Souvent, un gonflement se produit alors dans le creux du genou. A l’échographie, il se révèle être un kyste synovial (ou kyste de Baker). Son éclatement peut faire croire à une thrombose. Il va sans dire qu’en pareil cas, une dilution sanguine ne serait pas indiquée.

Articulations du pied et des orteils

Il est relativement fréquent que les articulations des chevilles, des métatarses et des orteils soient touchées par le processus inflammatoire. En dépit de l’importante mise à contribution mécanique, aussi bien pour la station debout que pour la marche, il n’est pas rare que le patient ne ressente aucune douleur et que l’inflammation chronique ne soit découverte qu’à la radiographie. Des douleurs peuvent apparaître, d’une part, en raison de l’inflammation et, d’autre part, à cause du trouble fonctionnel et de la surcharge au niveau des parties molles.

Rachis cervical

Contrairement à la région thoracique ou lombaire du rachis, sa portion cervicale (HWS) est relativement souvent le siège de manifestations inflammatoires. Il en résulte, d’une part, une certaine perte de stabilité, s’accompagnant d’un risque de dommages par compression de la moelle épinière, et, d’autre part, une ankylose spontanée peut se produire. Les douleurs typiques sont, dans ce cas, celles que provoquent les mouvements et qui irradient dans la nuque et l’occiput ou encore le long de la colonne vertébrale, en direction du bas. Elles peuvent parfois survenir également lorsque le sujet laisse pendre la tête. En raison des complications possibles, des contrôles radiologiques doivent être effectués périodiquement.

4. Autres organes

Peau

Chez environ 50 % des personnes atteintes de PR, des nodules apparaissent (inflammation des tissus sous-cutanés ou de la région des tendons). Ils siègent essentiellement au dos des avant-bras (fig. 4), dans la région des tendons d’Achille, sur la partie avant des jambes ou sur la surface d’extension des doigts. Le méthotrexate, l’un des médicaments les plus efficaces contre la PR, peut provoquer leur augmentation.

Yeux

Une réduction de la sécrétion lacrymale peut donner lieu à une rougeur et une irritation de la conjonctive. L’utilisation de larmes artificielles peut y remédier. Une inflammation de la sclérotique ou de la cornée est beaucoup plus rare, mais aussi beaucoup plus dangereuse. Lorsqu’elle se produit, il est absolument indispensable de consulter un ophtalmologue.

Poumons

Les poumons sont rarement touchés. Des nodules rhumatismaux peuvent certes s’y former, mais ils sont indolores. L’inflammation peut provoquer des cicatrices pulmonaires (fibrose pulmonaire). Une pleurésie n’est pas exclue.

Cœur

Il n’est pas rare de voir apparaître une inflammation du péricarde au cours de la maladie. Elle est généralement indolore et inoffensive. Il est moins fréquent que des nodules rhumatismaux se forment.

Appareil digestif

Les troubles gastro-intestinaux éventuels sont beaucoup plus souvent causés par les médicaments nécessaires au traitement de la PR que par la maladie elle-même. Il peut s’agir de malaises, de crampes ou encore d’ulcères gastriques susceptibles de provoquer des pertes de sang chroniques.

Symptômes rénaux

Les reins ne sont que rarement le siège d’une réaction inflammatoire. Celle-ci est plutôt un effet secondaire des médicaments qu’une manifestation de la maladie elle-même.

Système nerveux

Il est très rare que le système nerveux soit directement atteint dans le processus inflammatoire. En revanche, les dégâts par compression des nerfs des mains et des pieds, du fait de l’inflammation des tissus dans les articulations (voir précédemment), sont plus fréquents. De plus, l’instabilité, déjà mentionnée, du rachis cervical représente un risque pour les cordons médullaires dans cette région.

Vaisseaux sanguins

Une inflammation des vaisseaux sanguins n’apparaît que rarement, et ce, au bout de nombreuses années et dans les cas de PR d’évolution sévère. Ce sont le plus souvent les vaisseaux sanguins de la peau et des nerfs qui sont touchés. Il se produit de légères hémorragies d’apparence ponctuelle, essentiellement sur les avant-bras, les mains, les mollets et les pieds, et, si les vaisseaux sanguins des nerfs sont impliqués, des troubles sensoriels localisés dans les régions en cause. Les vaisseaux sanguins des viscères (poumons, cœur, cerveau, reins) ne sont que rarement atteints.

Modifications sanguines

Ce sont, typiquement, une diminution du nombre d’hématies (anémie) ainsi qu’une augmentation du nombre de plaquettes sanguines (thrombocytes) et de globules blancs (leucocytes). Ce sont là les signes d’une inflammation générale. Les modifications typiques sont une augmentation de la vitesse de sédimentation, de même que du taux de protéine C réactive (CRP). Aussi bien le taux de CRP que la vitesse de sédimentation sont de bons indicateurs de l’étendue de la réaction inflammatoire due à la PR.