Description clinique de la polyarthrite rhumatoïde
Dr. med. Thomas Langenegger
Zuger Kantonsspital, Landhausstrasse 11, 6340 Baar
Généralités
Le tableau clinique de la polyarthrite rhumatoïde est éminemment variable et souvent sujet à de fortes fluctuations dans son évolution.
En général, la maladie débute sournoisement par de l’inflammation dans certaines articulations, qui se mettent à enfler, deviennent douloureuses au repos comme à la pression, présentent une température excessive mais rarement des rougeurs. Un symptôme typique est en outre une raideur matinale se prolongeant au-delà de 30 minutes, parfois plusieurs heures avant le retour à la mobilité normale.
Des symptômes de portée générale tels que fatigue, malaise, éventuellement légère fièvre, sont parfois observés au début, voire tout au long de la maladie.
Celle-ci progresse soit lentement, soit par poussées. Dans de rares cas, la première poussée est suivie d’une guérison complète. La guérison ne peut toutefois être escomptée que dans 10 pour cent des cas.
Si le traitement de base administré à une posologie adéquate ne permet pas de contrôler la maladie, la destruction du cartilage et des os, se poursuivra, dans les articulations, au cours des années (fig. 1), gagnant ainsi l’ensemble du système tendineux et ligamentaire environnants. D’où les déformations typiques des régions articulaires touchées (fig. 2).
Outre les articulations, la PR affecte aussi les disques synoviaux, plus particulièrement ceux des articulations des mains et des pieds, de même que les bourses séreuses. L’inflammation peut également gagner d’autres organes – mais cela, au bout de plusieurs années et c’est là l’évolution typique des cas graves – par exemple la peau, les yeux, les poumons, le cœur, le système vasculaire et le système nerveux périphérique.
Articulations
La forme classique de la PR attaque les articulations de façon symétrique, c’est-à-dire que les deux côtés du corps sont touchés de la même manière. Au début ou lorsque la progression de la maladie est modérée, les atteintes peuvent cependant survenir asymétriquement.
Le tableau suivant donne un aperçu des atteintes articulaires les plus fréquentes, au début de la maladie, puis au cours de son évolution.
| Tableau 1 : atteintes articulaires de polyarthrite rhumatoïde | ||||
| Localisation |
des articulations touchées au début de la maladie |
des articulations touchées ultérieurement |
||
| Evolution | du côté droit | du côté gauche | du côté gauche | |
|
Articulations proximales des doigts |
65% | 58% | 52% | 87% |
| Poignets | 60% | 57% | 48% | 82% |
|
Articulations médianes des doigts |
63% | 53% | 45% | 63% |
|
Articulations proximales des orteils |
48% | 47% | 43% | 48% |
| Articulations des épaules | 37% | 42% | 30% | 47% |
| Articulations des genoux | 35% | 30% | 24% | 56% |
| Articulations des chevilles | 25% | 23% | 18% | 53% |
| Articulations des coudes | 20% | 15% | 14% | 21% |
Atteintes de certaines régions spécifiques
Mains et doigts
Les articulations de la main, incluant le carpe, outre les articulations proximales et médianes des doigts, sont touchées pratiquement chez tous les polyarthritiques au cours de la maladie. Les articulations distales, en revanche, sont épargnées, contrairement à ce qui se produit lorsqu’on a affaire à de l’arthrose. Le nerf médian est endommagé dès un stade précoce de la maladie, en raison de l’inflammation du poignet, ce qui se traduit cliniquement par un rétrécissement de la musculature de l’éminence thénar et par des troubles sensoriels (p. ex. fourmillements) dans le pouce, l’index et le majeur. Les déformations typiques de la main et des doigts qui résultent de la destruction progressive des articulations sont : un glissement vers la paume et une déviation vers l’auriculaire (fig. 2), de même que des déformations du majeur en boutonnière ou en col de cygne (fig. 4).
Articulation du coude
Le coude est nettement moins souvent touché par le processus inflammatoire que ne le sont les poignets et les articulations des doigts. Une atteinte du coude se manifeste par des douleurs lors de mouvements, des difficultés à tendre l’avant-bras, de même qu’à tourner la main vers l’extérieur ou l’intérieur. En outre, le nerf cubital risque d’être coincé dans le tissu inflammatoire. Il s’ensuit des troubles sensoriels de l’auriculaire et de l’annulaire. Souvent aussi, des nodules perceptibles au toucher comme à la vue se forment sur la partie arrière du coude et sur l’avant-bras.
Articulation de l‘épaule
Les articulations des épaules sont souvent touchées. Malheureusement, on sous-estime volontiers l’importance d’une telle atteinte, quand on ne l’ignore pas simplement. Or il importe d’intervenir résolument aussitôt que possible. Le rhumatologue examinera, par échographie, la structure des parties molles et pourra enrayer l’inflammation grâce à un traitement par voie parentérale. C’est le seul moyen d’enrayer la destruction de la musculature profonde de l’épaule, qui a une fonction de stabilisation. En effet, il n’existe aujourd’hui aucune possibilité chirurgicale convaincante d’y parvenir et d’obtenir une amélioration fonctionnelle.
Articulation de la hanche
Les hanches sont plus rarement atteintes et lorsque c’est le cas, c’est à un stade tardif. Les douleurs se manifestent dans l’aine et peuvent irradier dans la partie antérieure des cuisses, jusque dans la région des genoux. L’échographie fonctionnelle permet d’examiner les articulations en profondeur sans difficulté et de manière indolore.
Articulation du genou
Les genoux sont impliqués dans 50 pour cent des cas. Souvent, un gonflement se produit alors dans le creux du genou. A l’échographie, il se révèle être un kyste synovial (ou kyste de Baker). Son éclatement peut faire croire à une thrombose. Il va sans dire qu’en pareil cas, une dilution sanguine ne serait pas indiquée.
Articulations du pied et des orteils
Il est relativement fréquent que les articulations des chevilles, des métatarses et des orteils soient touchées par le processus inflammatoire. En dépit de l’importante mise à contribution mécanique que déterminent aussi bien la station debout que la marche, il n’est pas rare que le patient ne ressente aucune douleur et que l’inflammation chronique ne se découvre qu’à la radiographie. Des douleurs peuvent apparaître d’une part en raison de l’inflammation et d’autre part à cause du trouble fonctionnel et de la surcharge dont sont affectées les parties molles.
Rachis cervical
Contrairement à la région thoracique ou lombaire du rachis, sa portion cervicale est relativement souvent le siège de manifestations inflammatoires. Il en résulte d’une part une certaine perte de stabilité, s’accompagnant d’un risque de dommages par compression de la moelle épinière, et d’autre part, une ankylose spontanée peut se produire. Les douleurs typiques sont, dans ce cas, celles que provoquent les mouvements et qui irradient dans la nuque et l’occiput, ou encore le long de la colonne vertébrale, en direction du bas. Elles peuvent parfois, également, survenir lorsque le sujet laisse pendre la tête. En raison de complications possibles, des contrôles radiologiques doivent être effectués périodiquement.
Autres organes
Chez environ 50 pour cent des personnes atteintes de PR, on peut voir apparaître des nodules (inflammation des tissus sous-cutanés ou de la région des tendons). Ils siègent essentiellement au dos des avant-bras (fig. 4), dans la région des tendons d’Achille, sur la partie avant des jambes ou sur la surface d’extension des doigts. Le Methotrexat, l’un des médicaments les plus efficaces contre la PR, peut provoquer leur augmentation.
Les yeux
Une réduction de la sécrétion lacrymale peut donner lieu à une rougeur et une irritation de la conjonctive ; l’utilisation de larmes artificielles peut y remédier. Une inflammation de la sclérotide ou de la cornée est beaucoup plus rare, mais aussi beaucoup plus dangereuse. Lorsqu’elle se produit, il est absolument indispensable de consulter un ophtalmologue.
Les poumons
Les poumons sont rarement touchés. Des nodules rhumatismaux peuvent certes s’y former, mais qui sont indolores. L’inflammation peut provoquer des cicatrices pulmonaires (fibrose pulmonaire) ; une pleurésie n’est pas exclue.
Le coeur
Il n’est pas rare de voir apparaître une inflammation du péricarde au cours de la maladie. Elle est génréalement indolore et inoffensive. Il est moins fréquent que des nodules rhumatismaux se forment.
Appareil digestif
Les troubles gastro-intestinaux éventuels sont beaucoup plus souvent causés par les médicaments nécessaires au traitement de la PR que par la maladie elle-même. Il peut s’agir de malaises, de crampes ou encore d’ulcères gastriques susceptibles de provoquer des pertes de sang chroniques.
Les symptômes rénaux
Les reins ne sont que rarement le siège d’une réaction inflammatoire. Celle-ci est plutôt un effet secondaire des médicaments qu’une manifestation de la maladie elle-même.
Le système nerveux
Il est très rare que le système nerveux soit impliqué directement dans le processus inflammatoire. En revanche, les dégâts par compression des nerfs des mains et des pieds, du fait de l’inflammation des tissus dans les articulations (voir précédemment), sont plus fréquents. De plus, l’instabilité, déjà mentionnée, du rachis cervical représente un risque menaçant les cordons médullaires dans cette région.
Les vaisseaux sanguins
Une inflammation des vaisseaux sanguins n’apparaît que rarement et cela, au bout de plusieurs années d’une PR d’évolution sévère. Ce sont alors les vaisseaux sanguins de la peau et des nerfs qui sont généralement touchés. Il se produit – essentiellement sur les avant-bras, les mains, les mollets et les pieds – de légères hémorragies d’apparence ponctuelle et, si les vaisseaux sanguins des nerfs sont impliqués, des troubles sensoriels localisés dans les régions en cause. Les vaisseaux sanguins des viscères (poumons, cœur, reins) ou du cerveau ne sont que rarement atteints.
Modifications sanguines
Ce sont, typiquement, une diminution du nombre d’hématies (anémie), une augmentation du nombre de plaquettes sanguines (thrombocytes), ainsi que de globules blancs (leucocytes). Ce sont là les signes d’une inflammation générale. Les modifications typiques sont une augmentation de la vitesse de sédimentation, de même que du taux de protéine C réactive (CRP). Aussi bien le taux de CRP que la vitesse de sédimentation sont de bons indicateurs de l’étendue de la réaction inflammatoire due à la PR.
